Mensajes clave
• En comparación con un placebo o la atención habitual, los corticosteroides probablemente reducen el riesgo de muerte a los 28 días y de muerte hospitalaria, y podrían apenas tener efecto sobre el riesgo de muerte más allá de los tres meses.
• No se conocen con seguridad los efectos de la infusión intravenosa continua de corticosteroides en comparación con inyecciones rápidas (bolos) intravenosas intermitentes.
• Los estudios futuros deben medir los efectos beneficiosos y perjudiciales de los corticosteroides para el tratamiento de poblaciones específicas, incluidos los niños, los pacientes con sepsis sin shock o con una forma leve de shock séptico, los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y los pacientes con diferentes tipos de infecciones. También se necesitan más estudios para definir los mejores métodos para la administración de corticosteroides, incluidos los tipos de moléculas (con o sin retención de sodio y líquidos y excreción de potasio [actividad mineralocorticoidea]), cuándo iniciarlos, la dosis y la duración, la infusión continua o los bolos intravenosos intermitentes y la finalización del tratamiento, con o sin disminución gradual de la dosis a cero. Los futuros estudios deben medir los efectos a más largo plazo, es decir, más de un año, sobre la supervivencia y las complicaciones de la sepsis.
¿Qué es la sepsis?
La sepsis se da cuando una infección se complica con una insuficiencia orgánica. Las personas presentan respiración rápida, hipotensión (presión arterial baja) y confusión mental. La sepsis puede interferir con la efectividad de los corticosteroides del cuerpo, que controlan cómo este reconoce a las bacterias, los virus y las sustancias que parecen extrañas y perjudiciales y se defiende contra ellos.
¿Qué son los corticosteroides (medicamentos)?
Los corticosteroides son medicamentos utilizados para detener el exceso de inflamación. Sin embargo, estos medicamentos pueden causar daños, como el aumento de los niveles de azúcar o sal en sangre, infecciones, hemorragia en el estómago, agitación o cuadro confusional y debilidad de las extremidades. Los corticosteroides se administran desde hace décadas a las personas con infecciones por diversas causas.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar lo siguiente:
• los beneficios del uso de corticosteroides en niños y adultos con sepsis; y
• las mejores formas de administrar este tratamiento (incluido quiénes son las mejores personas para administrarlo).
También se quería saber si los corticosteroides pueden causar algún efecto no deseado.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan los siguientes:
• corticosteroides administrados por vía intravenosa comparados con un tratamiento “falso” (placebo), que no contiene ningún medicamento pero que parece idéntico a los corticosteroides, o atención habitual; o
• infusión continua comparada con bolos intravenosos intermitentes de administración de corticosteroides.
Se compararon y resumieron los resultados, y se evaluó la confianza en la evidencia según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Esta revisión incluye 87 ensayos (24 336 participantes). El estudio más grande incluyó a 3800 personas y el más pequeño, a 21. En 83 ensayos se compararon corticosteroides con ningún corticosteroide (placebo o atención habitual en 59 y 24 ensayos, respectivamente). Cuatro ensayos también compararon la administración continua frente a la inyección intravenosa rápida (es decir, bolo) de corticosteroides administrados a intervalos fijos de seis u ocho horas. Hubo 33 ensayos realizados en Europa, 15 en Norteamérica, 22 en Asia, 6 en Oriente Medio, 6 en África y 3 en América Latina; 4 fueron ensayos multinacionales.
En el caso de tres ensayos el patrocinador fue una compañía farmacéutica, 27 se financiaron con organizaciones públicas o a través de fondos benéficos y recibieron financiación de una compañía farmacéutica además de organizaciones públicas o fondos benéficos; 25 ensayos no declararon la fuente de financiación.
En comparación con el placebo o la atención habitual, los corticosteroides probablemente reducen el riesgo de muerte a los 28 días en un 10% (72 ensayos; 22 915 participantes), con efectos consistentes del tratamiento entre niños y adultos. Podría apenas haber efecto de los corticosteroides sobre el riesgo de muerte a largo plazo (más de tres meses), aunque hay menos certeza en cuanto a estos resultados. Los corticosteroides probablemente reducen el riesgo de muerte en el hospital. Los corticosteroides podrían dar lugar a una reducción en la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital. Es posible que no aumenten el riesgo de sobreinfección (segunda infección). La evidencia sobre el efecto de los corticosteroides en el riesgo de debilidad muscular es muy incierta.
No existe seguridad acerca de los efectos de la infusión intravenosa continua de corticosteroides en comparación con la administración intravenosa en bolo intermitente (inyección rápida). Cuatro estudios presentaron datos para esta comparación y la certeza de la evidencia para todos los resultados fue muy baja.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
• Corticosteroides frente a placebo o atención habitual
Hay una confianza moderada en los resultados de que los corticosteroides redujeron la mortalidad a los 28 días. Se encontraron algunas diferencias entre las poblaciones de estudio, los tipos de corticosteroides y cómo se administraron, y el uso de medicamentos adicionales.
• Infusión continua frente a administración en bolo de corticosteroides
Hay muy poca confianza en los resultados sobre la ausencia de una diferencia en la mortalidad a los 28 días entre la administración continua de corticosteroides y las inyecciones intravenosas rápidas repetidas. Solo se encontraron cuatro estudios que incluyeron muy pocos pacientes.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia proporcionada en esta revisión está actualizada hasta diciembre de 2023.
Leer el resumen científico
La sepsis ocurre cuando una infección se complica con una insuficiencia orgánica. La sepsis se puede complicar por una deficiencia en el metabolismo de los corticosteroides. Por lo tanto, la administración de corticosteroides puede beneficiar a los pacientes. Esta es una actualización de una revisión publicada originalmente en 2004 y actualizada anteriormente en 2010, 2015 y 2019.
Objetivos
Examinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los corticosteroides en niños y adultos con sepsis.
Métodos de búsqueda
El 31 de diciembre de 2023 se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, ClinicalTrials.gov, ISRCTN y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS. Además, se realizó una comprobación de referencias y una búsqueda de citas, y se contactó con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales cuando fue necesario. Esta búsqueda se actualizó en diciembre de 2024, pero estos resultados aún no se han incorporado.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de corticosteroides versus placebo o atención habitual (antimicrobianos, reemplazo de líquidos y tratamiento con vasopresores cuando fue necesario) en niños y adultos con sepsis. También se incluyeron ECA de infusión continua versus bolo intermitente de corticosteroides.
Obtención y análisis de los datos
Se utilizaron los mismos métodos en las comparaciones de corticosteroides versus placebo o atención habitual, y administración de corticosteroides en infusión continua versus en bolo intermitente.
El desenlace principal fue la mortalidad por todas las causas a los 28 días. Los desenlaces secundarios más críticos fueron (i) mortalidad por todas las causas a largo plazo (último seguimiento de 90 días a un año) y en el hospital; (ii) duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital; (iii) efectos adversos, es decir, sobreinfección y debilidad muscular (en los siguientes 28 días).
Todos los autores de la revisión examinaron y seleccionaron los estudios para inclusión. Un autor de la revisión extrajo los datos, que fueron verificados por los otros autores, y por el autor principal del estudio primario, cuando fue posible. Para esta actualización se utilizó el software Covidence para el cribado y la selección de los estudios, y la extracción de los datos se realizó por parejas de autores de la revisión; las discrepancias las resolvió un tercer autor de la revisión. Se obtuvieron datos no publicados de los autores de algunos ensayos.
El riesgo de sesgo de los ensayos se evaluó con la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo (RoB 1) y se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Los autores de la revisión no colaboraron en la evaluación de la elegibilidad o del riesgo de sesgo, ni en la extracción de los datos, en el caso de los ensayos en los que habían participado.
Resultados principales
Se incluyeron 87 ensayos (24 336 participantes), de los que seis incluyeron solo niños, dos incluyeron a niños y adultos, y los ensayos restantes solo incluyeron a adultos. Hay 17 ensayos más en curso que se considerarán en las versiones futuras de esta revisión. Se consideró que 25 ensayos tuvieron un riesgo bajo de sesgo.
Corticosteroides versus placebo o atención habitual
En comparación con placebo o atención habitual, los corticosteroides probablemente reducen la mortalidad a los 28 días (razón de riesgos [RR] 0,89; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,84 a 0,95; 72 ensayos, 22 915 participantes; evidencia de certeza moderada). La certeza de la evidencia para este desenlace se disminuyó de alta a moderada debido a la inconsistencia (heterogeneidad significativa entre los resultados de los ensayos). Los corticosteroides podrían producir poca o ninguna diferencia en la mortalidad a largo plazo (RR 0,97; IC del 95%: 0,91 a 1,03; 12 ensayos, 8468 participantes; evidencia de certeza baja) y probablemente reducen la mortalidad intrahospitalaria (RR 0,90; IC del 95%: 0,84 a 0,97; 40 ensayos; 17 459 participantes; evidencia de certeza moderada). Los corticosteroides podrían reducir la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de todos los participantes (diferencia de medias [DM] -0,86 días; IC del 95%: -1,67 a -0,05; 25 ensayos; 8069 participantes; evidencia de certeza baja) y podrían reducir la duración de la estancia hospitalaria de todos los participantes (DM -1,09 días; IC del 95%: -1,85 a -0,34; 31 ensayos; 16 954 estudios; evidencia de certeza baja). No está clara la evidencia acerca del efecto de los corticosteroides sobre el riesgo de debilidad muscular (RR 1,09; IC del 95%: 0,78 a 1,53; siete ensayos, 6729 participantes; evidencia de certeza muy baja). Los corticosteroides podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de sobreinfección (RR 0,96; IC del 95%: 0,86 a 1,07; 36 ensayos, 7961 participantes; evidencia de certeza baja).
Infusión continua de corticosteroides versus bolo intermitente
Cuatro ensayos presentaron datos para esta comparación y la certeza de la evidencia para todos los resultados fue muy baja. No existe seguridad acerca de los efectos de la infusión continua de corticosteroides en comparación con la administración en bolo intermitente sobre la mortalidad a los 28 días (RR 1,03; IC del 95%: 0,81 a 1,32; tres ensayos, 310 participantes). La certeza de la evidencia se disminuyó a muy baja debido al riesgo de sesgo alto en todos los ensayos excepto uno y a la imprecisión. En comparación con la administración en bolo, no se conocen los efectos de la infusión continua de corticosteroides sobre la mortalidad a largo plazo (RR 1,36; IC del 95%: 1,02 a 1,81; un ensayo, 70 participantes; evidencia de certeza muy baja), la mortalidad intrahospitalaria (RR 0,92; IC del 95%: 0,71 a 1,19; tres ensayos, 352 participantes; evidencia de certeza muy baja), la duración de la estancia en la UCI de todos los participantes (DM -0,56 días; IC del 95%: -3,44 a 2,32; cuatro ensayos, 422 participantes; evidencia de certeza muy baja), la duración de la estancia hospitalaria de todos los participantes (DM -0,21 días; IC del 95%: -4,72 a 4,30; cuatro ensayos, 422 participantes; evidencia de certeza muy baja), el riesgo de debilidad muscular (RR 0,89; IC del 95%: 0,13 a 5,98; un ensayo, 70 participantes; evidencia de certeza muy baja) ni el riesgo de sobreinfección (RR 1,12; IC del 95%: 0,37 a 3,33; dos ensayos, 193 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Conclusiones de los autores
La evidencia de certeza moderada indica que los corticosteroides probablemente reducen la mortalidad a los 28 y a los 90 días, así como la mortalidad hospitalaria, entre los pacientes con sepsis. Los corticosteroides podrían acortar la estancia hospitalaria y en la UCI (evidencia de certeza baja). Podría haber poca o ninguna diferencia en el riesgo de sobreinfección. El riesgo de debilidad muscular es incierto. No se conocen efectos de la administración continua versus en bolo intermitente de corticosteroides.
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